19/04/2024

וועדת המלגות והפרסים

פרטיים אישיים:

מען להתכתבות:

כתובת:

פרטי מוסד לימוד:

מצב משפחתי:

בן/ בת זוג:

שם בן/בת הזוג :
|
הכנסה ברוטו של בן/בת הזוג בחודשים הבאים:

שאלות למגיש הבקשה:

הכנסה ברוטו בחודשים הבאים:

האם הנך מקבל/ת מלגה אחרת לשנה"ל / פטור חלקי או מלא משכ"ל?

האם קיימות הוצאות רפואיות חודשיות בש”ח?

האם הינך נכה/ נכה צה"ל?

חשבון הבנק לצורך העברת תשלומי המלגה:

ידוע לי כי את תשלומי המלגה ניתן לשלם אך ורק לחשבון בנק הרשום על שמי.

פרטים על ההורים:

הכנסה ברוטו בחודשים הבאים:
הכנסה ברוטו בחודשים הבאים:

כתב הצהרה והתחייבות מלגאי/ת

מלגאי/ת יקר/ה

הינך מתבקש למלא את הפרטים הנדרשים ולחתום על הצהרה זו, כתנאי לקבלת המלגה .

אני הח"מ מצהיר ומתחייב כדלקמן:
פרטים אישיים של הסטודנט:

שם:

הריני מתחייב לפעילות התנדבותית בקהילה על פי צרכי העירייה .
הריני מתחייב לפעילות התנדבותית , בהיקף ובמקום שיקבע לי , על פי גובה המלגה שתוענק לי .
הריני מתחייב להתחיל בפעילות התנדבותית בתוך שבועיים מיום ההודעה על קבלת המלגה,ולסיים את שעות ההתנדבות לא יאוחר מתאריך 25.7.2024 .

  • ידוע לי כי זכאותי לקבלת המלגה , מותנת בביצוע שעות הפעילות אותן עלי לבצע באפליקציית טריביו tribu
  • ידוע לי שעליי לבצע את ההתנדבות על פי ההנחיות שאקבל מאיש הקשר במקום ההתנדבות.
  • ידוע לי שאת שעות ההתנדבות לא ניתן להעביר לביצוע של אדם אחר.
  • ידוע לי כי תשלום המלגה מותנה בעמידתי בתנאים , בקיום מלוא התחייבותיי ובמסירת פרטים נכונים.
  • ידוע לי כי המלגה תופקד לחשבון בנק הרשום על שמי .

פרטי חשבון הבנק:

עיריית גבעת שמואל תהיה רשאית לבטל את זכאותי למלגה ו/או לקבל ממני החזר של תשלומי המלגה שכבר הועברו לחשבוני במקרים הבאים:
1 מעבר דירה מחוץ לגבעת שמואל.
2 אם לא אעמוד בהתחייבויותיי הנ"ל ובמועדים שנקבעו.

הנני מצהיר כי כל הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים וכי הנני מסכים לכל הכללים שנקבעו , בכל הקשור לזכאותי לקבלת המלגה.

מסמכים לצירוף:

שם הקובץ פעולות
ת.ז. של מגיש הבקשה
ספח של מגיש הבקשה
אישור ממוסד הלימודים כי הסטודנט הינו סטודנט מן המניין בציון שנת לימודים
אישור ניהול חשבון ו/או תצלום צ'ק מבוטל
אישורים מהמוסד לביטוח לאומי בדבר נכות ו/או המלצת עו"ס ו/או גורם מטפל.
תעודת שחרור מצה"ל או אישור על ביצוע שירות לאומי מלא/חלקי.
אישור מביטוח לאומי על מעמד לא עובד מגיש הבקשה
אישור מביטוח לאומי על מעמד לא עובד אמא
אישור מביטוח לאומי על מעמד לא עובד אבא
אישור מביטוח לאומי על מעמד לא עובד בן/ בת זוג
תעודת לוחם
תלוש שכר אמא חודש מאי
תלוש שכר אמא חודש יוני
תלוש שכר אמא חודש יולי
תלוש שכר אבא חודש מאי
תלוש שכר אבא חודש יוני
תלוש שכר אבא חודש יולי
דו"ח שומה שנתי ממס הכנסה מגיש הבקשה
דו"ח שומה שנתי ממס הכנסה בן / בת הזוג
דו"ח שומה שנתי ממס הכנסה אמא
דו"ח שומה שנתי ממס הכנסה אבא
תלוש שכר מגיש הבקשה חודש מאי
תלוש שכר מגיש הבקשה חודש יוני
תלוש שכר מגיש הבקשה חודש יולי
תלוש שכר בן/בת הזוג חודש מאי
תלוש שכר בן/בת הזוג חודש יוני
תלוש שכר בן/בת הזוג חודש יולי
מכתב המלצה ממחלקת רווחה.
אסמכתא שמעידה על הוצאה רפואית חריגה
אישור מביטוח לאומי על מעמד לא עובד מגיש הבקשה
תלוש שכר מגיש הבקשה חודש מאי
תלוש שכר מגיש הבקשה חודש יוני
תלוש שכר מגיש הבקשה חודש יולי
דו"ח שומה שנתי ממס הכנסה מגיש הבקשה



חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר